Postępowanie po urazie a powrót do sprawności

Postępowanie po urazie

W tym artykule przyjrzymy się metodom postępowania po nagłych urazach, jakimi są skręcenia stawów oraz uszkodzenia mięśni i ścięgien (z wyłączeniem złamań). Do jednych z najczęściej występujących urazów zaliczane jest skręcenie stawu skokowego (potocznie skręcenie kostki). Do skręcenia stawu skokowego może dojść podczas uprawiania sportu, jak i podczas codziennych aktywności, chociażby na skutek poślizgnięcia się czy wykręcenia stawu skokowego podczas chodu na nierównej nawierzchni. Skręcenie, naciągnięcie, naderwanie – każdy uraz zaburza normalne funkcjonowanie, dlatego ważna jest szybka reakcja, która pozwoli wrócić do pełnej sprawności ruchowej w krótszym czasie.

Jak należy postąpić od razu po urazie?

Opracowane zostały protokoły postępowania po nagłych urazach. Ich akronimy to RICE, POLICE, MEAT oraz PEACE&LOVE. W niniejszym artykule zostaną one wyjaśnione oraz nastąpi próba wskazania, który sposób postępowania po urazie, zgodnie ze współczesną wiedzą, jest najefektywniejszy.

RICE

Protokół RICE został opracowany w 1978 roku przez Gabe’a Mirkina [1] i jest najbardziej znanym i rozpowszechnionym protokołem postępowania po urazach. Powstały jeszcze jego dwie odmiany PRICE i PRICE MM. 

R (Rest – odpoczynek) – polega na znalezieniu takiej pozycji, w której odczuwany ból jest najmniejszy lub nie występuje wcale. Odpoczynek, oznacza też odciążenie uszkodzonych tkanek bądź ich całkowite unieruchomienie.

I (Ice – lód, chłodzenie) – w pierwszych dobach zaleca się stosowanie okładów chłodzących w celu zmniejszenia obrzęku i dolegliwości bólowych.

C (Compression – ucisk) – delikatny ucisk miejsca urazu zmniejszy wysięk płynu na skutek zachodzących zmian zapalnych oraz obrzęk, co przyspieszy proces regeneracji.

E (Elevation – elewacja, uniesienie) – uniesienie uszkodzonego obszaru powyżej poziomu serca stosuje się w celu zmniejszenia obrzęku.

W przypadku protokołu PRICE dodatkowym zalecanym postępowaniem po urazie jest:

P (Protection – ochrona) – czyli minimalizacja ryzyka powtórnego urazu poprzez zastosowanie zaopatrzenia ortopedycznego (ortezy, kule, bandaże elastyczne, tejpy).

Protokół PRICE MM zwraca jeszcze uwagę na korzyści płynące z kolejnych dwóch elementów postępowania:

M (Medication – leczenie, leki) – stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLPZ), których celem jest redukcja dolegliwości bólowych oraz stanu zapalnego. 

M (Modalities – leczenie fizykalne, rehabilitacja) – elektroterapia, krioterapia, hydroterapia to zabiegi, których celem jest działanie przeciwbólowe, przeciwzapalne, przeciwobrzękowe, aby złagodzić dolegliwości bólowe i nie dopuścić do kolejnych ich epizodów.

POLICE

Protokół POLICE [2] różni się od protokołu RICE dwoma pierwszymi elementami, gdzie:

P (Protection – ochrona) – analogicznie do protokołu PRICE

OL (Optimal Loading – optymalne obciążenie) – polega na „słuchaniu własnego organizmu” i dostosowaniu obciążania uszkodzonego miejsca do własnych odczuć. Nie należy całkowicie unikać obciążania, chyba że związane jest to z bardzo nasilonymi dolegliwościami bólowymi. Ruch stawu i jego optymalne obciążenie, które nie prowokuje intensywnego bólu korzystnie wpływa na regenerację uszkodzonych tkanek poprzez pobudzenie krążenia, utrzymanie prawidłowej ruchomości oraz stymulację mięśni i więzadeł w celu uniknięcia zaników mięśniowych i obkurczania się torebki stawowej.

MEAT

Protokół MEAT [3] zakłada zupełnie inne podejście do postępowania po urazach. 

M (Movement – ruch) – wczesny i kontrolowany ruch uszkodzonego stawu stymuluje gojenie, redukuje tworzenie się zmian bliznowatych w obrębie tkanki łącznej, a także przyspiesza leczenie poprzez stymulację krążenia krwi. Szybko wprowadzony ruch w miejscu urazu zmniejsza ryzyko ponownego wystąpienia kontuzji oraz powikłań pourazowych (przykurcze mięśniowe, osłabienie siły mięśniowej, ograniczenia zakresu ruchu w stawie, ból utrzymujący się wiele miesięcy po urazie). 

E (Exercises – ćwiczenia) – wczesne rozpoczęcie indywidualnie dobranych ćwiczeń ma na celu przywrócenie prawidłowej ruchomości w obrębie stawu, poprawę siły mięśniowej oraz poprawę propriocepcji (czucia głębokiego), co prowadzi do szybszego powrotu do pełnej sprawności.

A (Analgesics – środki przeciwbólowe) – w przypadku ostrych dolegliwości bólowych zaleca się stosowanie środków przeciwbólowych, np. paracetamol. Zdecydowanie odradza się stosowanie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (NLZP), które poza redukcją dolegliwości bólowych działają przeciwzapalnie, i tym samym mogą spowolnić proces gojenia. W celu poprawy funkcjonowania po urazie można zastosować naturalne środki przeciwbólowe takie jak enzymy proteolityczne, do których zaliczają się np. bromelaina (występuje w ananasach) i papaina (występuje w papai). 

T (Treatment – leczenie) – leczenie obejmujące techniki manualne z zakresu fizjoterapii w połączeniu z fizykoterapią (hydroterapia, elektroterapia, ultradźwięki, terapia zimnem i ciepłem) jest niezbędne w powrocie do pełnej sprawności. Ważne jest, aby proces terapeutyczny był kierowany przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę.

PEACE&LOVE

PEACE [4] odnosi się do pierwszej fazy leczenia, a więc tej bezpośrednio po urazie:

P (Protect – ochrona) – analogicznie do protokołu PRICE.

E (Elevate – uniesienie) – analogicznie do protokołu PRICE.

A (Avoid anti-inflammatory modalities – unikanie środków przeciwzapalnych) – autorzy tego protokołu zwracają uwagę nie tylko na ograniczenie niesteroidowych leków przeciwzapalnych (np. ibuprofen), ale i krioterapii, ponieważ obniżona temperatura może spowolnić proces gojenia. Różne fazy stanu zapalnego przyczyniają się do stopniowej regeneracji uszkodzonej tkanki tak więc zbyt agresywne leczenie zimnem może prowadzić do upośledzonej regeneracji tkanki i zbędnej syntezy kolagenu. 

C (Compress – uciśnięcie) – analogicznie do schematu PRICE.

E (Educate – nauczanie) – nowy i bardzo ważny element postępowania po urazach, ponieważ to od współpracy pacjenta z fizjoterapeutą zależy skuteczność rehabilitacji. Wyedukowany i zaangażowany w proces leczenia pacjent nie tylko chętniej i bardziej efektywnie przejdzie rehabilitację, ale także nauczy się przeciwdziałania urazom.

LOVE – druga faza postępowania to “czas, w którym uszkodzone tkanki potrzebują miłości”:

L (Load – obciążenie) – analogicznie do protokołu POLICE – należy ustalić bezbolesny zakres ruchu i w jego obrębie wrócić do czynności dnia codziennego. 

O (Optimism – optymizm) – dobre nastawienie do rehabilitacji i chęć współpracy z fizjoterapeutą są niezbędne w powrocie do pełnej sprawności. Strach, depresja, negatywne myśli – to wszystko stanowi barierę na drodze do wyzdrowienia. Przestraszony i niepewny pacjent nie będzie wykonywał ćwiczeń w pełnym zakresie jego możliwości, dlatego fizjoterapeuta powinien rozwiać jego obawy przed podjęciem rehabilitacji.

V (Vascularisation – unaczynienie) – układ sercowo-naczyniowy jest motorem napędowym w leczeniu urazów układu mięśniowo-szkieletowego. Ćwiczenia aerobowe, odpowiednią dieta i regeneracja wpływają na krążenie krwi, a tym samym poprawiają funkcjonowanie organizmu po urazie i zmniejszają zapotrzebowanie na leki przeciwbólowe.

E (Exercise – ćwiczenia) – analogicznie do protokołu MEAT.

Który protokół jest najlepszy?

Wszystko zależy od tego, jakie struktury uległy uszkodzeniu – mięśnie, ścięgna czy więzadła. Jest to bardzo ważne ze względu na inne unaczynienie tych tkanek. W przypadku mięśni, które są zaopatrzone w dużą liczbę naczyń krwionośnych krótkie chłodzenie powoduje początkowo obkurczenie naczyń krwionośnych, ale później w reakcji odruchowej dochodzi do ich rozszerzenia i zwiększonego napływu krwi – jest to korzystny efekt w kwestii zaopatrzenia tkanek w substancje odżywcze. Natomiast w przypadku uszkodzenia w obrębie ścięgien czy więzadeł, które posiadają bardzo ubogą sieć naczyń krwionośnych zmniejszenie dopływu krwi pod wpływem zimna jeszcze bardziej ograniczy dostęp do substancji odżywczych i opóźni regenerację [5,6].

W przypadku uszkodzenia ścięgien i więzadeł zaleca się protokół MEAT.

W przypadku uszkodzenia mięśni zaleca się protokół POLICE.

Różnicowanie, które tkanki uległy uszkodzeniu najczęściej nie jest skomplikowane. Fizjoterapeuta dokonuje go na podstawie wywiadu i kilku prostych testów funkcjonalnych:

• Więzadło prowokowane jest w przypadku biernego rozciągania, nie daje natomiast bólu podczas testów oporowych. 
• Ścięgno nie boli podczas pasywnego rozciągania, ale daje ból podczas testów oporowych. 
• Mięsień boli zarówno podczas pasywnego rozciągania (fenomen stałej długości), jak i testów oporowych.

Co istotne, zarówno przy uszkodzeniu mięśni, ścięgien i więzadeł nie należy stosować unieruchomienia w postaci gipsu! Długotrwałe unieruchomienie niesie ze sobą wiele powikłań i znacznie wydłuża proces rehabilitacji [7]. 

Protokół PEACE&LOVE zyskuje na popularności dzięki holistycznemu podejściu do kwestii urazów, zaopatrywania ich i długofalowego procesu regeneracji. Tym, co odróżnia nowy protokół od poprzednich to uwzględnienie edukacji pacjenta i zrozumienie przyczyny bólu, a nie tylko jego eliminację oraz unikania stanów zapalnych. Podczas stanu zapalnego m.in. przyspiesza metabolizm, rozszerzają się naczynia krwionośne, co pomaga w dostarczaniu substancji odżywczych i usuwaniu produktów ubocznych przemiany materii. Stan zapalny jest zjawiskiem niezbędnym, aby zachodziły w naszym ciele procesy naprawcze.

Analiza przytoczonych badań wskazuje, że wyższą efektywnością przy postępowaniu po urazach charakteryzują się protokoły POLICE, MEAT oraz PEACE&LOVE w stosunku do pierwotnie zalecanego protokołu RICE. Należy przy tym pamiętać, że podstawą kwalifikacji do danego postępowania leczniczego jest indywidualna ocena stanu zdrowia pacjenta przez wykwalifikowanego fizjoterapeutę (ocena rozległości i stopnia urazu, uszkodzonych struktur) oraz obserwacji reakcji na zastosowany sposób leczenia.

Postępowanie jakie zostanie wdrożone po urazie ma bezpośredni wpływ na tempo gojenia się tkanek oraz powrót do pełnej sprawności, dlatego tak ważne jest udanie się do fizjoterapeuty, który postawi diagnozę i wybierze najskuteczniejszą metodę leczenia.

Piśmiennictwo

1. Mirkin G, Hoffman M. The Sports Medicine Book. Little Brown & Co October, 1978.
2. Bleakley CM, Glasgow P, MacAuley DC. PRICE needs updating, should we call the POLICE? BJSM 2012.
3. Bleakley, CM, McDonough, SM, MacAuley, DC. Some conservative strategies are effective when added to controlled mobilisation with external support after acute ankle sprain: a systematic review. Australian Journal of Physiotherapy. 2008
4. Dubois, B, Esculier, JF. Soft-tissue injuries simply need PEACE and LOVE. BJSM 2019.
5. Mirkin, G. (2015, September). Why ice delays recovery. Dr Gabe Mirkin on Health. Retrieved from www.drmirkin.com/fitness/why-ice-delays-recovery.html.
6. Linlin, C, Deng, H, Cui, H, Fang, J, Zuo, Z, Li, Y, Wang, X, Zhao, L. Inflammatory responses and inflammation- associated diseases in organs. Oncotarget 2017.
7. Nash C. Resting injured limbs delays recovery: a systematic review. The Journal of Family Practice. 2004.