Dlaczego operacje kolan nie są skuteczne?

Dlaczego operacje kolana nie działają?

Zanim lek zostanie dopuszczony do sprzedaży i trafi w ręce pacjenta musi najpierw przejść szereg rygorystycznych badań i testów potwierdzających jego skuteczność i bezpieczeństwo stosowania. W przeciwieństwie do leków, zabiegi ortopedyczne wykonywane z powodu przewlekłego bólu kolan, barków i pleców można wykonywać, zanim zostaną poddane takim badaniom. W ostatnim czasie zakończono znaczną część badań i okazało się, że wiele popularnych operacji nie działa lepiej niż placebo. A jednak wiele z tych operacji jest wciąż przeprowadzanych i ich liczba stale rośnie [1, 2, 3, 4, 5, 6].

Czy kolano trzeba operować?

Popularnie zwyrodnienia stawu kolanowego to przypadłość, która jest powszechna i pojawia się z wiekiem, ale niekoniecznie powoduje ból – wiele osób po 50. roku życia ma niewielkie zwyrodniania w stawach, prowadzi aktywny tryb życia i nie odczuwa żadnego bólu. Działa to też w drugą stronę – u wielu osób z bólem kolan nie odnotowuje się znaczących patologicznych zmian strukturalnych w badaniach obrazowych. Pomimo braku wiarygodnych wskazań do leczenia operacyjnego, bardzo popularne są operacje stawu kolanowego u osób odczuwających ból w kolanie [1].

Najczęściej wykonywanym zabiegiem jest artroskopia stawu kolanowego. Wykonuje się ją w celu oczyszczenia stawu (usunięcie uszkodzonej chrząstki lub kości) lub płukania (płukanie roztworem soli fizjologicznej). Celem takiej operacji jest usunięcie szorstkich fragmentów chrząstki, które mogą podrażniać staw. Zaobserwowano, że korzyści z operacji nie są tak imponujące jak się spodziewano, dlatego zaczęto się zastanawiać, czy są one spowodowane efektem placebo oraz czy można osiągnąć poprawę stanu funkcjonalnego pacjenta za pomocą mniej inwazyjnego leczenia takiego jak ćwiczenia, fizjoterapia lub odpoczynek. Aby sprawdzić tę możliwość, naukowcy przeprowadzili badanie, w którym przeprowadzono „pozorną” operację: jedna grupa pacjentów przeszła prawdziwą operację kolana, a druga “pozorowaną”, która obejmowała tylko nacięcie na skórze. Kilka razy w ciągu kilku lat u obu grup monitorowano poziom bólu i sprawności czynnościowej kolana. Grupa, która miała „pozorowaną” operację radziła sobie tak samo dobrze przez cały czas trwania obserwacji jak grupa, u której wykonano pełny zabieg operacyjny [2]. To badanie zmusza do reflekcji, czy operacja wpłynęła poprzez zmianę nastawienia pacjenta (efekt placebo), a nie samego leczenia operacyjnego stawu kolanowego.

Późniejsze badania potwierdziły, że operacje nie przynoszą więcej korzyści niż interwencje zachowawcze, takie jak ćwiczenia, utrata masy ciała, okazjonalne stosowanie leków przeciwbólowych i przeciwzapalnych oraz iniekcje dostawowe kwasu hialuronowego [3].

W 2015 roku Thorlund ze współpracownikami podsumowali wyniki dziewięciu badań dotyczących procedur artroskopowych stawu kolanowego i doszli do wniosku, że wykazują one niewielkie lub żadne korzyści w leczeniu przewlekłego bólu, natomiast zwiększają ryzyko uszkodzenia stawu kolanowego w przyszłości [4].

W artykule z 2016 roku opublikowanego dla British Journal of Medicine przedstawiono stanowczą opinię, że chirurgia artroskopowa w przypadku bólu kolana jest „wysoce wątpliwą praktyką bez dowodów nawet umiarkowanej jakości potwierdzających jej skuteczność” [5].

W opracowanych przez Siemieniuk i współpracowników wytycznych z 2017 roku czytamy: „Stanowczo odradzamy stosowanie artroskopii u prawie wszystkich pacjentów z chorobą zwyrodnieniową stawu kolanowego (…). Mało prawdopodobne jest, aby dalsze badania zmieniły to zalecenie” [6].

Pomimo przekonujących badań artroskopia stawu kolanowego nadal jest najczęstszą procedurą ortopedyczną w USA –  blisko 700 000 zabiegów wykonywanych każdego roku [5]!

Jak to się dzieje, że wyniki badań jednoznacznie wskazują na brak zadowalających efektów w leczeniu bólu kolana za pomocą operacji, a mimo to liczba zabiegów stale rośnie? Dzieje się tak, ponieważ w przypadku ciała ludzkiego wciąż głęboko wierzymy, że działa ono tak jak maszyna – ból odczuwany w kolanie świadczy o „zepsuciu się” danej struktury w tym stawie i najlepszym rozwiązaniem wydaje się zmiana struktury, czyli wymiana, wycięcie bądź wstawienie nowego elementu. To wszystko wydaje się proste, a jednak badania pokazują, że to myślenie zawodzi. Dlaczego tak jest? Bo ciało ludzkie nie jest maszyną.

Dlaczego kolano boli i jak można je leczyć?

Aby zrozumieć dlaczego odczuwamy ból w stawie, musimy spojrzeć na organizm człowieka całościowo. Powinniśmy być bardziej sceptyczni, co do tego, że przyczyną przewlekłego bólu kolana są wyłącznie zmiany strukturalne w stawie kolanowym. Skuteczne leczenie przewlekłego bólu kolana polegać powinno przede wszystkim na zmianie procesów psychologicznych i/lub neurologicznych niż na zmianie struktury stawu.

Gdy do Gabinetu Fizjoterapii zgłaszają się osoby z przewlekłym bólem w stawie kolanowym to z wywiadu często wynika, że są to osoby z nadwagą, ze zmianami hormonalnymi, mało aktywne fizycznie, posiadające stresującą pracę. Nierzadko się zdarza, że takie osoby już kiedyś przeszły zabieg artroskopii stawu kolanowego i nie odczuły większej poprawy, i niekiedy przygotowują się już do kolejnego zabiegu. Badania obrazowe ich stawów (rezonas magnetyczny, rentgen)  pokazują niewielkie zmiany zwyrodnieniowe, ale to jest całkowicie normalne – każda struktura z wiekiem ulega zmianie. Tak jak na skórze pojawiają się zmarszczki, tak i stawach widać postępujące procesy starzenia się niektórych jego elementów i zazwyczaj nie powoduje to bólu. U takich osób kluczowe w walce o pozbycie się bólu będzie zmiana stylu życia, tzn. redukcja wagi poprzez dietę i ćwiczenia fizyczne, odbudowanie zakresu ruchu w stawach i zwiększenie siły mięśniowej. Bardzo ważna będzie także zmiana myślenia pozwalająca wyjść z błędnego koła bólu:

Koło się zamyka. Jeśli w porę nie uda się z niego wydostać, to droga powrotu do pełnej sprawności może okazać się trudna i długa. Dobry zespół medyczny złożony z fizjoterapeuty, ortopedy, trenera i dietetyka może pomóc pacjentowi z przewlekłym bólem kolan odzyskać sprawność bez narażania go na niepotrzebne i kosztowne operacje.

Kiedy zabiegi operacyjne są potrzebne?

Bywa tak, że struktura stawu jest na tyle uszkodzona, że nie ma wątpliwości, że to ona generuje ból i upośledza ruchomość. W takim przypadku operacja jest konieczna, aby pacjent funkcjonował bez bólu i mógł uprawiać ulubioną aktywność fizyczną. Mówimy tutaj np. o zerwanych więzadłach stawu kolanowego, uszkodzeniu łąkotek lub duże osteofity, które powodują ból lub blokowanie kolana. Wskazań do operacji jest sporo i wielokrotnie pomagają one pacjentom odzyskać sprawność, aczkolwiek w świetle współczesnej wiedzy medycznej publikowanej w renomowanych czasopismach naukowych, wskazaniem do zabiegu nie jest przewlekły ból kolana i niewielkie zmiany zwyrodnieniowo-przeciążeniowe widoczne w badanych obrazowych.

Piśmiennictwo

1. Heidari, Behzad. Knee Osteoarthritis Prevalence, Risk Factors, Pathogenesis and Features: Part I. Caspian Journal of Internal Medicine. 2011.
2. Lubowitz, James H. A Controlled Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. Arthroscopy. 2002
3. Kirkely, Birmingham, et al. A Randomized Trial of Arthroscopic Surgery for Osteoarthritis of the Knee. New England Journal. 2008
4. Thorlund, J. B., C. B. Juhl, E. M. Roos, and L. S. Lohmander. Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee: Systematic Review and Meta-Analysis of Benefits and Harms.” BMJ 2015
5. Järvinen, Teppo L N, and Gordon H Guyatt. Arthroscopic Surgery for Knee Pain.” BMJ Clinical Research Ed. 2016
6. Siemieniuk, Reed A C, Ian A Harris, Thomas Agoritsas, Rudolf W Poolman, Romina Brignardello-Petersen, Stijn Van de Velde, Rachelle Buchbinder, et al. Arthroscopic Surgery for Degenerative Knee Arthritis and Meniscal Tears: A Clinical Practice Guideline. BMJ. 2017